SOAP 노트 사용법 (환자 차트 작성의 기본)

환자 차트 작성함에 있어 가장 흔하게 사용되는 포맷이 바로 SOAP노트입니다.

주관적 사항(SUBJECTIVE) 객관적 사항(OBJECTIVE) 평가(ASSESSMENT) 계획(PLAN)

의 앞글자인 S O A P 노트라고 하는데, 우연히도 비누를 뜻하는 soap와 같은 약어로 흔히 소프노트라고 부르기도 합니다.

주관적 사항(SUBJECTIVE)

환자가 말하는 자신의 상태와 불편하다고 호소하는 정보

•  주요 호소증상 -환자의 주요 증상이 표기되며 보험 청구를 위한 상병코드(ICD-10) 이 포함되기도 합니다.

•  통증 위치 - 침 치료에 가장 많이 사용되고, 현재 유일하게 메디 케어 치료 범위에 속하는 만성요통(M54.59 or M45.50)이 대표적이며 다음으로 많이 발생하는 곳은 목 통증, 어깨 통증 등의 순입니다.

•  발병 날짜  -onset date으로 표현되기도 하며, 통증이나 불편함이 시작된 시기, 개인상해, 교통사고 보험청구 시 치료시작의 중요 기준점이 되기도 합니다.

•  통증 강도(0 – 10) - 통증이 없는 경우를 0으로 참을 수 없는 고통을 10으로 두고 점수로 표현 헙니다.

•  빈도(%)  - 항상, 자주, 때때로, 드물게 등의 형식으로 구분합니다.

•  질환 원인  - 질병으로 발생한 것인지, 외상이나 다른 이유가 있는지, 통증, 불편함의 원인을 규정합니다.

•  치료로 인해 완화된 기간 - 침 치료를 포함한 물리치료, 카이로프랙터, 약물, 주사 등으로 완화되는 기간을 표시합니다.

•  통증을 개선시키거나 악화시킨 것은 무엇입니까? - 찜질이나 아이싱, 마사지 등 증세를 호전시키거나 악화시키는 요인을 기술합니다.

•  통증으로 인하여 일상생활에 얼마나 방해가 되나요? 예를 들면 업무, 집안일 들에 불편함을 야기하는지?, 그 정도에 대해 기술합니다.

•  이전에 받았던 치료와 결과

•  증세가 어떻게 바뀌고 있나요?

•  환자의 일상은 얼마나 바뀌고 있나요?

•  환자가 어떻게 목표를 향해 적극적으로 노력하고 있습니까?

•  통증 개선에 방해 요소가 있습니까?

•  자가 관리를 통하여 어떤 것이라도 진전된 것이 있습니까?

 

주관적 사항에 들어가는 내용들의 위의 내용을 기술하는 형식(내레이션)으로 작성할 수 있고, 환자의 호소를 듣고 적는 방식으로 작성됩니다. 따라서 템플릿 형식이 따로 있다기보다는 공란에 채워가는 형식이 사용됩니다.

위와 같이 제 차트 폼에서의 주관적 사항은 빈노트 형식으로 되어있고 환자의 상황, 호소를 기술하는 형식으로 되어 있고, 치료의 목표, 압통의 정도, 악화 또는 호전요인, 이전의 병력, 가족력 등의 섹션을 두어 작성하게끔 되어 있습니다.

 

 

 

객관적 사항(OBJECTIVE)

검사하는 동안 알게 된 측정 가능하고 관찰 가능한 정보

•  활력징후 (혈압, 맥박, 체온, 호흡)

•  설진과 맥진

•  관찰

•  경련과 촉진

•  움직임 범위

•  신경 검사 결과

•  기능적 결과 평가도구

 

객관적 사항평가에 들어가야 하는 내용은 실제 환자에게서 검사나 진료로 얻은 정보가 들어가게 됩니다.

제 차트 퐁에서도 역시 혈압, 맥박, 체온, 호흡/분, 산소포화도, 신장/체중 등이 들어가고 한의학적 평기인 맥진 설진등이 이 섹션에 포함됩니다. 해당 부위의 이학적 검사가 시행되었을 경우에도 이 섹션에 포함시킬 수 있습니다.

 

평가(ASSESSMENT)

평가 및 진단

•  ICD-10 코드와 내용

•  진단적 인상

•  한의학 진단

•  판정 이유

•  예후

 

평가 진단 섹션의 경우 주 호소증상으로 인한 진단명, 감별진단명 등이 포함되고 한의학적 진단과 치료의 원리, 지침등이 포함될 수 있습니다.

 

계획(PLAN)

당일 제공된 처치와 환자의 향후 자가 관리와 치료를 위해 제안한 사항

침 시술 지점, 사용된 침술 회수 및 제거 회수, 적용된 추가 치료, 주의 사항, 제공된 교육, 자가 관리 조언, 적절한 의뢰를 포함한 치료 조정, 목표 달성을 위한 진도를 측정할 방법, 다음 치료 계획

 

마지막으로 치료의 계획 파트에는 실제 사용된 치료의 종류, 침자리와 사용된 침우 개수, 추가된 치료, 환자교육, 치료 이후 관리등 비교적 상세한 부분까지 포함시키는 것이 좋습니다.

제 차트 폼에는 침이나 부항, 시술의 위치를 표시하기 위한 그림과, 각 CPT코드별 섹션, 사용된 침의 숫자와 깊이, 사용된 침의 제거까지 표시합니다.

방문노트를 포함한 의료기록은 서명으로 마무리되는 것이 좋고 가급적이면 time out 또는 signed 시간이 표시되는 것이 권장됩니다.