미국 한의원 보험청구의 기초 I

이전에 미국 한의원 개원에 관한 포스팅을 올린 적이 있었는데, 이후 댓글이나 이메일로 질문들이 종종 올라오곤 했습니다. 미국은 한국과 다르게 의료보험 체계가 여러 가지이고 정부 혹은 사보험등 여러 청구와 지불 방법이 존재하기 때문에 한의원 운영에서 보험청구나 환자에게 비용청구에 대해서는 혼선이나 오해가 많이 생기는 부분이기도 합니다.

저의 경험을 토대로 미국에서 한의원을 운영하면서 의료보험을 받을 것인지 비보험으로만 진행을 할지, 추가로 보험을 받기로 결정했다면 인네트워크로 진행해야 할지 아웃오브네트워크로 진행해야 할지 등의 저의 개인의견을 나누기 위해서 이번부터 보험청구 관련 내용을 하나씩 추가로 포스팅하도록 하겠습니다.

우선 미국에서 한의원을 개원하거나 한의임상 비즈니스를 하기 위해서는 내원환자의 (미국) 의료보험을 취급할 것인지 아니면 캐시페이(비보험)로 진행할 것인지를 결정해야 합니다. 여기서 캐시페이라고 지칭하지만 꼭 현금으로 지불해야 한다는 뜻이 아니고 비보험을 인슈런스 사용의 반대의 개념으로 간단하게 캐시페이먼트라고 지칭하기도 합니다. (체크, 크레디트카드 지불과 무관하게)

추가로 환자의 의료보험을 취급하기로 하였을 때는 구체적으로 어떤 보험을 인네트워크(in-network) 혹은 아웃오브네트워크(out of network)로 지정을 할 것인지 혹은 특정 보험은 아예 취급하지 않거나 캐시페이먼드로 진행할 것인지 데 대한 구체적인 구조 수립이 필요합니다. 

이 단계를 정확히 수립하지 않는다면 환자 예약받을 때의 혼선, 진료비 청구, 치료 이후 혹은 보험청구에 대해 여러 혼란이나 분쟁 발생의 소지가 있기 때문에 원활한 경영을 위해서는 확실한 서면 치료 요율과 보험사용 관련 내용이 서식 또는 웹사이트에 표현되어 있는 것이 권장됩니다. 

오늘은 가장 첫 번째인 미국에서 한의원을 경영함에 있어 보험을 취급할 것인지 보험을 받지 않고 운영을 해야 할 것인지를 선택해야 합니다. 이전 선배원장님들이나 여러 경영, 청구 관련 교육에서도 정확한 답은 정해져 있지는 않지만 일반적, 원론적으로 생각해 보면 보험 취급여부는 지역이나 상황에 따라 장단점이 극명하게 나뉘기 때문에 한의 임상의 지역이나 조건에 따라 합리적으로 판단해야 합니다. 

우선 한의원에서 보험을 취급하지 않고 보든 지불을 비보험으로 진행하게 되었을 때 첫 번째 장점은 비교적 높은 수가를 청구할 수 있게 된다는 것입니다. 일반적으로 보험 사용 시 특히 in network로 보험회사와 계약이 되어 있는 경우에는 할인요율이 적용되어 일반 캐시 환자에 비해 낮은 수가로 책정되는 경우가 대부분입니다. 하지만 입장을 바꿔 환자들의 입장에서 보았을 때, 가지고 있는 보험을 활용하지 못한다거나 높은(?) 캐시페이먼트 지불 부담으로 인한 수요감소의 원인이 될 수 있기 때문에 아주 유명하거나 잘되는 한의원이거나 다수의 환자가 확보되어있지 않은 경우 비보험 환자만 받는다는 것은 현실적으로 무리가 있을 수 있습니다.

물론, 비버리힐즈, 샌프란인근 등의 부자 동네라면 가능할 수 있지만 대부분의 일반지역에서 직장인들 대상으로 하는 한의원 경영이라면 개별 캐시 프라이스를 낮추지 않는 이상 지역내에 기존의 한의원 등에 비해서 큰 경쟁력이 없을 수 있기 때문입니다.

또 다른 장점은 회계관리와 청구에 대한 릴리프입니다. 한의원경영에 있어서 환자와 진료/치료를 하는 시간보다 보험 청구나 보험사와의 씨름(?)으로 시간을 허비하게 되는 경우가 허다하기 때문에 보험빌링이라는 업무가 없다는 장점도 무시할 수 없는 부분입니다.

반면에 보험을 취급하기로 한다면 개원과 경영절차가 조금 더 복잡해지는 경향이 있습니다. 위에 언급한 보험사별 in or out 네트워크를 어떻게 설정할 것인지, 각 개별의 보험사가 요청하는 수준의 임상시설을 지원할 수 있는지(예: 주차시설,  장애자 관련 조건, 업무시간 편성 등) 등에 대해서도 고려해 보아야 합니다.

인네트워크로 진행할 경우 특별하게 따로 홍보나 광고 없이도 보험회사에서 환자의 수급이 가능하기 때문에 경영에 도움이 되는 경우도 있지만 반대로 아주 낮은 수가로 진료, 치료비가 제한되는 경우 환자를 보는 노력과 시간에 비해 너무 적은 수익구조가 될 수 있기 때문에 아웃오브네트워크로 진행하는 경우도 있습니다. 아웃오브네트워크의 경우 보험사와 따로 할인계약이 적용되지 않기 때문에 보험사에 본인의 페이스케줄에 따른 비용으로 청구할 수 있는 장점이 있어서 표면적으로는 경영에 도움이 될 수는 있지만, 환자의 부담이 올라가는 상황(코페이먼트/코인슈런스비육)이 자주 발생하기 때문에 오히려 환자와 보험청구에 대한 오해, 분쟁의 우려가 상존하게 됩니다.

따라서 한의원 개원 전 준비에 있어서 보험을 취급할 것인지 비보험으로만 진행할 것인지, 보험을 받기로 했다면 어느 보험 회사와 계약으로 인네트워크에 들어갈 것인지 어느 회사와 계약없이 아웃오브네트워크로 진행할 것인지에 대한 명확한 규정과 본인 또는 한의원의 비용청구에 대한 각각의 비용규정이 우선 되어야 경영과 보험청구에 대한 계획을 올바르게 수립할 수 있게 됩니다.