미국 건강보험 특징 알아보기 PPO vs HMO

미국생활에 있어 필수적이고 한국에서 사용하는 직장/국민 의료보험과  많이 다른 체계인 미국의 보험 종류에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

한국은 의료보험체계가 국가에서 보장하는 의료공단으로 거의 일원화가 되어있고, 추가적으로 실비 혹은 암보장 보험 등으로 추가 되게 되어있지만 미국은 그와는 달리 국가 혹은 지방자치에서 관리하는 메디케어/메이케이드(북가주의 경우 Medi-Cal), 카운티 관리 보험과 사보험(Commercial)으로 크게 양분됩니다.

연방 혹은 주/카운티 정부에서의 보험은 일반적으로 65세 이상의 고령자나 저소득층의 보장을 위해서 지원 되는 경우가 많기 때문에 일반 청장년을 포함한 가정에서는 일반적으로 사보험을 가입하게 되어있는 구조입니다.
따라서 개인의 상황에 따라 보험가입여부가 달라질 수 있기 때문에 오바마 정부시절 이를 극복하고자 오바마 케에 제도를 도입해서 보험의 혜택을 받기 어려운 중산층, 저소득층을 지원하기 위한 법안이 발의/통과되어 시행되었지만 의료소비자/제공자 모두 만족을 시키지 못한 채 의도와는 다르게 트럼프 정부 이후 거의 폐기되거나 유명무실한 상태가 된 것이 사실입니다.
나라에서 제공하는 의료 보험을 제외하고 사보험 중에서 가장 대표적인 플랜(보험종류)인 PPO (Preferred Provider Organization)와 HMO(Health Maintenance Organization) 에 대해서 알아보겠습니다.
PPO와 HMO는 미국에서 일반적으로 사용되는 관리형 건강 관리 계획의 종류로써 네트워크 구조, 비용, 유연성 측면에서 차이가 있습니다. PPO는 Preferred Provider Organization의 약자로 우선/선호 의료제공자 조직으로 풀이할 수 있고 반면  HMO의 약자는  Health Maintenance Organization로 건강 유지/관리 조직으로 해석이 가능합니다.

1 .PPO (Preferred Provider Organization)

네트워크 구조: PPO 계획은 의사, 병원 및 전문의를 포함한 더 큰 건강 관리 제공자 네트워크를 가지고 있습니다. 우선 인네트워크(in-network)에 가입되어 있는 의료제공자 목록이 있지만, 비네트워크(out of network) 제공자로부터 치료를 받을 수도 있지만 비용이 더 많이 발생합니다.
쉽게 설명하면 네트워크(회사나 플랜)에 가입되어 있는 의사, 전문의, 혈액검사, 영상검사, 물리치료, 침치료 등의 서비스를 이용하면 조금 더 저렴하게 보험 사용이 가능하지만 보험의 네트워크 이외의 의사나 의료서비스를 이용하는 경우 보험적용 요율이나 본인부담금이 증가해서 보험을 사용하고도 지출이 더 많아질 수 있습니다.
주치의 (PCP:primary care provider): PPO에서는 주치의를 선택할 필요가 없으며, 추천서 없이 전문의를 방문할 수 있습니다. 한국에는 주치의의 개념이 재벌이나 특정경우에서 환자를 관리해주는 개념으로 사용되지만 미국에서의 주치의개념은 1차 진료의 성격을 띠는 경우가 많습니다. 한국처럼 전문의 병원을 쉽게 예약할 수 있는 구조가 아니라 1차 진료 후 의사의 의견을 받아 전문의에게 리퍼럴 되는 경우가 대부분입니다.
PPO 플랜은 보험 가입자에게 더 많은 유연성과 선택권을 제공하기 때문에 주치의 진료 없이 바로 전문의에게 예약하거나  네트워크 내 또는 외부의 어떤 의사나 전문가를 상담할 수 있는 장점이 있지만 비네트워크 치료는 일반적으로 더 높은 본인 부담 비용을 유발하게 됩니다.
PPO 계획은 일반적으로 HMO 계획보다 더 높은 월 보험료를 가지고 있고.또한 높은 본인부담금 (Deductible), 보장 요율 (Co-rate, Co-pay) 즉 환자 주머니에서 지불되는 금액이 많은 단점이 있는 방면 의료 제공자 선택에 대한 더 큰 유연성으로 빠른 전문의 예약과 폭넓은 의사선택 등을 제공합니다.

2. HMO (Health Maintenance Organization)

PPO에 비해서 HMO는 보다 제한된 의료 제공자 네트워크를 가지고 있습니다. 일반적으로 네트워크 내에서 해당 HMO에 가입되어 있는 주치의를 선택해야 합니다(주치의 선정에 제한이 있습니다.). 전문의를 상담하기 위해서는 주치의의 추천이 필요합니다(긴급한 상황은 예외), 이는 주치의 예약과 전문의 예약 등에 있어서 의료서비스를 받는 데 있어서 지연이 발생하고 심한 경우 건강에 아주 필요하다고 생각되지 않는 경우 진료 허가가 나지 않는 경우도 있습니다.
주치의 (PCP): HMO에서는 주치의를 선택하도록 요구되며, 주치의가 환자의 의료서비스 요구를 관리하고 필요한 전문의 추천을 조정합니다. 이는 PPO와는 다르게 가급적 적으너 의료서비스로 환자의 건강관리 특히 예방의학에 조금 더 초점이 맞춰진다고 볼 수 있습니다.
유연성: HMO 계획은 PPO 계획에 비해 유연성이 적기 때문에 비응급 의료의 경우에는 네트워크 내에서 상담해야 하며, 특정 상황을 제외하고는 비네트워크(out of network) 의사나 의료기관에서는 아예 보험의 보장인 안되는 경우가 발생합니다.
비용: HMO 플랜은 일반적으로 PPO 플랜에 비해 월 보험료와 본인부담금이 낮습니다. 그러나 제공자 선택 측면에서 더 많은 제한이 있으며 주치의 추천 절차(리퍼럴/사전허가)를 받아야 보험의 보장을 받으며 의료서비스 이용이 가능 합니다.
요약하면 PPO 플랜은 공급자 측면에서 더 큰 유연성과 선택권을 제공하지만 비용이 더 많이 들어갈 수 있고, HMO 플랜은 보다 제한적 네트워크를 가지고 있고 주치의가 필요하며 비용이 저렴합니다.
PPO와 HMO 중에서 선택하는 것은 개인의 선호도, 의료 요구 사항 및 예산 고려 사항에 따라 다를 수 있고, 일반적으로는 의료서비스 이용 빈도가 많은 경우 PPO, 정기 검진이나 기본적 의료서비스 이외에 의료기관을 잘 이용하지 않는 경우는 HMO가 더 적합할 수 있습니다. 개개인에 따라 혹은 지역에 따라 장단점이 있기 때문에 보험선택에 신중을 기해서 가급적 지불하는 비용대비 더 많은 혜택을 찾을 수 있는 정책을 선택하셔야 합니다.