CAQH 란 무엇인가?

오늘은 미국 의료기관 의료인 인증을 대행해주는 기관인 CAQH에 대해서 알아보겠습니다.

CAQH logo from web site

미국에서 병원, 치과, 한의원 또는 의료기등을 취급하며 각 보험을 청구하는 개인이나 기업은 보험청구를 위해 각 보험회사와 인증 또는 계약을 해야 하는데, 여러 서류를 보관 관리 인증 해 주는 기관이 바로 CAQH Council for Affordable Quality Healthcare 입니다.

Council for Affordable Quality Healthcare, Inc.(CAQH)는 상호 이익 기업으로 캘리포니아에 설립된 비영리 단체이며 처음에는 Coalition for Affordable, Quality Healthcare, Inc.라는 이름이였우나 2002년 8월 8일 Council for Affordable Quality Healthcare, Inc.로 이름이 변경되었습니다. 워싱턴 D.C.에 본부를 두고 있고 CAQH는 2016년에 비과세상태 조직으로 변경되었습니다.

미국에서 오피스를 열었거나 병원을 운영하기 위해서는 특히, 의료 보험청구와 관련 있는 개인이나 기관은 반드시 아이디를 가지고 있어야 하고 6개월에 한번씩 업데이트 또는 re attest (재인증) 과정을 거쳐야 합니다. (따로 가입비나 유지비용이 없는것은 장점입니다)
만약 업데이트가 제대로 되어있지 않거나 재인증에 실패하는 경우 각 보험에 청구를 하여도 청구비용이 거절 될 수도 있어서 항상 주의해서 관리 해 주어야 하는 아이디 계정입니다.

CAQH는 의료산업 이해관계자들이 협력해 의사, 환자, 납부자의 행정 부담을 줄일 수 있는 포럼을 만들겠다는 목표로 국내 최대 규모의 여러 건강보험회사들이 모여 결성했다. 의료 서비스 공급자, 무역 협회 및 의료 이해관계자 간의 협업, 혁신 및 가치 보장에 대한 헌신을 통해 의료 분야의 비즈니스 프로세스 전환을 가속화하는 것이 그 임무입니다.

CAQH ProView
2002년에 시작되어 이전에는 Universal Provider Datasource®로 알려졌던 CAQH는 오늘날 160만 명 이상의 의사, 간호사, 사회복지사 및 기타 전문 제공자를 1,000개 이상의 의료 보험, 병원 및 기타 조직에 연결하고 제공자의 인구 통계, 인증 및 등록 데이터를 효율적으로 교환할 수 있도록 지원합니다.안전하게. 많은 의료 보험과 제공업체의 협업을 통해 한때 업계를 괴롭혔던 서류 인증 양식이 사실상 사라졌습니다. CAQH 가입만으로 여러 의료보험 회사와의 인증이 간편하게 된 것입니다.

의료 보험, 병원 및 제공자 그룹은 제공자 자격 증명, 네트워크 디렉토리 및 청구권 지급에 CAQH ProView를 활용할 수 있습니다. CAQH ProView를 사용하면 이러한 프로세스에 필요한 시간과 리소스를 줄일 수 있으며, 수동 오류를 최소화하고 중복 서류 작업과 관리 비용을 절감할 수 있습니다.

치과 분야도 마찬가지로 산업 전반의 행정 부담을 줄이기 위해 2017년 말 미국치과협회와 CAQH가 연합을 결성해 치과 의사와 치과 납부자의 자격증 취득 절차를 간소화했다.

DirectAssure 편집
2016년부터는 메디케어 & 메디케이드 서비스 센터(CMS)가 메디케어 어드밴티지 조직의 온라인 디렉토리의 정확성을 검토하기 시작했습니다.검토 결과 이러한 온라인 디렉토리에 나열된 공급자 디렉토리 위치 중 45.1%가 부정확한 것으로 나타났습니다.부정확한 유형 포함: 공급자가 나열된 위치에 있지 않거나, 전화 번호가 올바르지 않거나, 공급자가 새 환자를 입원시켰을 때 새 환자를 입원시키지 않았습니다.

CMS는 2018년까지 유사한 감사를 실시했으며, 이때 나열된 공급자 디렉토리 위치 중 48.74%가 적어도 하나의 부정확성을 가지고 있음을 발견했습니다.

DirectAssure는 데이터 수집 및 평가 프로세스를 단순화하여 건강플랜 디렉토리에 사용되는 정보의 품질과 정확성을 향상시킵니다. DirectAssure는 CAQH ProView와 협력하여 공급자가 디렉터리 정보를 업데이트하고 지정한 모든 건강 보험과 공유할 수 있도록 합니다. CAQH는 2019년 잘못된 의료사업자 데이터를 식별하고 사업자와 접촉하지 않고도 디렉토리의 정확도를 높일 수 있는 인공지능(AI) 기술을 개발했다고 발표했다.

글로 풀다 보니 너무 어렵게만 기술 되었는데, 정리 하자면 CAQH 는 의료 제공자의 인증 기관으로 의료인의 면허, 의료제공자 번호(NPI), 납세자 번호(Tax ID), 의료기관의 위치와 연락처, 말프랙티스(의료사고) 보험 등의 전반적 정보를 기록하고 저장해서 각 보험회사와 의료제공자의 정보교환, 청구/급여를 간소화 시켜주는 단체입니다.

미국에서 의료관계 종사자는 알아두시면 좋은 기관이니 아래의 링크 방문하셔서 자세한 정보 확인 하셔도 좋을 것 같습니다.


https://www.caqh.org/