한의원 챠트 문서작성법 (SOAP노트) ASHLink 요구사항 기준

한의원 챠트 작성시 기본적으로 요구되는 사항들 항목별 정리입니다.

주관적 사항(SUBJECTIVE)
환자가 말하는 자신의 상태와 불편하다고 호소하는 정보
• 주요 불만사항 - Chief Complaint (C/C) 로 한의원을 방문한 주된 목적이 포함 됩니다.
• 통증 위치 - 통증의 위치, 해부학 용어 또는 인체모형에 그림으로 표시할 수 있습니다.
• 발병 날짜 - 오래된 경우 만성(chornic)으로 표시할 수 있으나 그래도 몇달, 몇년 등으로 구체화
• 통증 강도(0 – 10) - 통증이 없는 경우 0 에서 부터 참을 수 없는 경우 10
• 빈도(%) - 25% 단위 정도로 없음, 때때로, 자주, 항상 등으로 구분해서 기입합니다.
• 질환 원인 - 부상이나 교통사고 또는 Work relation 등 보험적용 여부에 근거가 되기도 합니다.
• 치료로 인해 완화된 기간 - 침 치료나 기타치료 후 완화된 기간 (예: 3일, 일주일 ...)
• 통증을 개선시키거나 악화시킨 것은 무엇입니까? - 물리치료 찜질 마사지 진통제 등
• 통증으로 인하여 일상 생활에 얼마나 방해가 되나요? - % 나 정도 0~10 단계
• 이전에 받았던 치료와 결과
치료로 호전이 있었는지
• 증세가 어떻게 바뀌고 있는지?
동일-악화-완화 등
• 환자의 일상은 얼마나 바뀌고 있는지?
통증이나 질병으로 인한 생활의 변화
• 환자가 어떻게 목표를 향해 적극적으로 노력하고 있습니까?
운동 식생활 주의 등의 생활 습관
• 통증 개선에 방해 요소가 있습니까?
피로, 노동, 음주흡연 등
• 자가 관리를 통하여 어떤 것이라도 진전된 것이 있습니까?
통증완화, 움직임 개선 등

객관적 사항(OBJECTIVE)
검사하는 동안 알게 된 측정가능하고 관찰 가능한 정보
• 활력징후 Vital sign 혈압 맥박 호흡 체온
• 설진과 맥진
• 관찰 - 망진
• 경련과 촉진 - 압통, tenderness 등
• 움직임 범위 - ROM (range of motion)
• 신경 검사결과
• 기능적 결과 평가도구 점수

평가(ASSESSMENT)
평가 및 진단
• ICD-10 코드와 내용 - 적용가능한 상병코드
• 양방진단 - Western Dx
• 한의학 진단 - Easterb Dx
• 판정과 근거
• 예후 - 병이나 통증의 과정 예측

계획(PLAN)
당일 제공된 처치와 환자의 향후 자가 관리와 치료를 위해 제안한 사항
• 침 시술 지점 - 침자리 위치와 갯수
• 사용된 침술 회수 및 제거 회수
• 적용된 추가 치료 - 뜸 히팅램프 부황 추나 도수 등
• 주의 사항
• 제공된 교육
• 자가 관리 조언
• 적절한 의뢰를 포함한 치료 조정
• 목표 달성을 위한 진도를 측정할 방법
• 다음 치료 계획

등으로 세분화 할수 있습니다. 물론 짧은 진료시간에 다 체크 할수 있는 부분은 아니지만 나중에 보험사의 오딧 등에 있어서 준비 해야 할 항목들이므로 가급적 챠트 작성시 최대한 fill out 해 두는 것이 중요합니다.