American Specialty Health ASH network

미국의 한방 보험과 카이로프락틱을 담당하는 ASH(애쉬) 보험에서 드디어 만랩 티어를 찍었습니다.

티어는 총 1단계부터 6단계까지 있고 실제로 2 티어는 사용되지 않고 있기 때문에 현재는 5가지 티어가 있다고 보시면 됩니다. 티어별로의 차이는 몇 번의 치료까지 MNR (Medical necessity review), 즉 의학적 필요성 리뷰가 필요한지가 가장 큰 차이입니다.

 

출처 ASHLink

처음 ASH와 계약을 맺게 되면 티어 3에서 시작 합니다. 

위에 표에서 보시는 것과 같이 티어3에서는 한 번의 Exam 포함 5번의 OV(Office visit) 치료 방문이 의학적 필요성 없이 치료하고 보험 청구가 가능합니다. 따라서 5회 이상의 진료가 필요한 경우에는 마지막 5회째 치료 시, 치료 방문과 동시에 치료 평가, 치료계획을 ASH보험사에 제출에서 허가(MNR Approval)를 신청해야 하는 번거로움이 있습니다.

이에 반해 4, 5 로 티어가 올라갈수록 처음 허용해 주는 치료의 횟수가 5, 8 회의 순으로 증가하기 때문에 그만큼 덜 복잡하게 진료나 침 치료 등을 진행할 수 있습니다. 

이번에 제가 등극(?)한 최종 티어인 티어6의 경우는 MNR 리뷰가 필요 없이 보험가입자의 년간 횟수 한도까지 치료가 가능합니다. 다만 그 평균 횟수가 8이 넘거나 너무 많은 진료와 치료가 하루에 들어가는 비중이 높았지만 다음 해에 티어 5로 한 단계식 강등될 수도 있습니다. 따라서 티어 6이 되더라도 계속 높은 티어를 유지하기 위해서는 환자 1인당의 횟수 조절과 치료와 검사 병행의 횟수를 조절해서 낮은 티어로 안 떨어지게 관리해 주는 것이 좋습니다.

 

1년 기간의 시기는 보험마다 다르지만 이번 티어6 진급은 오는 7월부터 시작이 되므로 앞으로는 치료계획을 잡는 데는 훨씬 수월해질 것 같은 느낌입니다.

단 한번이라도 보드에 문제가 걸리거나 운영위반 등의 말프랙티스 보험 청구 상황이 발생하면 다시 티어가 내려갈 수도 있으니 높은 티어 유지를 위해서는 항상 모든 면에서 관리/주의를 잘해주어야 합니다.

솔직히 치료하고 차트 작성하는 것보다, 치료횟수 허가를 받기 위해서 MNR을 작성하는 것이 오히려 더 곤혹이고 시간을 많이 잡아먹기 때문에 이번 MNR면제 반갑게 다가오고 앞으로도 계속해서 최고 티어인 6을 유지해야겠습니다.