메디컬 챠트 작성시의 주의사항

오늘은 메디컬챠트 작성시(수기) 주의사항에 대해서 알아보겠습니다.

최근 대부분의 병의원이나 클리닉에선 전자챠트, 잔지의무기록을 사용하기 때문에 종이나 펜을 이용한 수기 작성의 기회는 많이 줄어들었고 환자나 의료제공자의 서명도 대부분 전자서명이 대세이긴 하지만, 여전히 몇몇의 경우 의료기록의 전달이나 기록 보존은 종이로 된 서류에 필기로 진행 되는 경우도 있습니다.

특히, 미국의 경우 IT 트랜드가 더 느리기 때문에, 여전히 종이챠트나 기록을 선호하는 의사, 의료인도 꽤 있습니다. 여전히 전자챠트가 여러 방면에서 권장되고 있지만 올드 패션을 추구하는 의사들은 컴퓨터나 인타넷 시용에 아직도 적응을 어려워 하고 있습니다.

그래서 오늘은 종이 챠트 사용시의 주의 사항에 대해 알아보도록 하겠습니다.

우선 용지, 대부분의 오피스나 의료관련 서류는 A4 복사용지 사용이 기본 입니다. 따라서 legal, letter 등의 다른 크기의 용지들은 챠트파일 내에서 삐져 나올 수 있고 크기나 정렬이 잘 맞지 않는 경우가 있습니다, 따라서 특별한 경우를 제외 히고는 A4지를 사용하는 것을 원칙으로 합니다.

다음으로 필기구, 검은색 볼펜을 원칙으로 합니다.

연필은 지우개 사용이 가능하기 때문에 사용해서는 안되고 잉크펜 등의 수성펜은 물방울 등에 의해 지워지거나 번질 수 있는 위험이 있어서 사용하면 안됩니다. 볼펜 역시필기 후 번지는 것에 대해서도 주의를 해야합니다

예전에 인턴이나 간호사 볼펜으로 잘 알려진 3색이나 5색 볼펜은 (아래 그림 참조)

여전히 챠팅에 많이 사용 되지만 미국 의료기록 목적의 필기구는 검은색 (간혹 파란색 허용)이 기본으로 사용 됩니다. 포토카피(복사)가 여전히 빈번하게 이루어지기 때문에 가급적 검정 볼펜을 선호하는 듯 합니다.

오탈자를 수정 할때는 화이트(수정액)나 수정테이프 사용을 금합니다.

챠팅 이후 발생할수 있는 변조를 막기 위해서 수정테이프나 덧 씌우는 수정은 법적 문제를 일으킬 수 있습니다. 깔끔하게 수정없이 작성하는 것이 가장 좋고 만약 오탈자가 발생 한다면 — 이런식으로 한줄로 아래의 내용을 확인 가능하게 지운 다음, 서명이나 이니셜 마크 하고 새로운 내용을 볼 수 있게 다시 적어야 합니다.

오늘은 미국의 양식 그 중에서도 메디컬 챠트 표기법에 대해서 알아보았습니다. 다음에 기회가 된다면 좀 더 세부적으로 확인 해 드리겠습니다.